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・初めて抜け毛が気になりだしたのは何歳頃ですか?
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歳
・今まで何か対策はされましたか?
※
何もしてない
育毛剤
育毛、発毛サロン
他院にてAGA薬処方
その他
・対策された方で育毛剤の方は品名、薬処方の方は期間、その他の方はご記入ください。
・親族で薄毛の方はいらっしゃいますか?
※
いない
父
母
兄弟
祖父(父方)
祖母(父方)
祖父(母方)
祖母(母方)
・お酒は飲みますか?
※
飲まない
飲む(毎日)
飲む(週末)
飲む(付き合い)
・毎日タバコは吸いますか?
※
吸わない
吸う(1日10本未満)
飲む(1日10本~20本)
飲む(1日20本以上)
健康診断等にて採血検査を1年以内に受けられましたか?
※
受けていない
受けている(検査結果で気になるデータはない)
受けている(検査結果で気になるデータがある)
・気になるデータがあった方はどんな内容ですか?
・心臓や血圧に関する疾患・肝/腎臓に関する疾患はありますか?
※
ない
ある
・疾患がある方は疾患名をご記入ください。
・お薬のアレルギーはありませんか?
※
ない
ある
・アレルギーがある方は薬品名をごく入下さい。
・現在、服用または使用されているお薬はございますか?
※
ない
ある
・ある方は薬品名をごく入下さい。
・当クリニックをどちらでお知りになりましたか?
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クリニックホームページ
ベルヘアシステムホームページ
看板
発毛ブログorサイト
その他
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