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この度は、桜木中央クリニックのホームページをご覧いただきありがとうございます。
サービスや発毛などのお悩み・ご相談がございましたらお電話またはメールフォームよりお問い合わせ下さい。
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フリガナ
生年月日
ご住所
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・初めて抜け毛が気になりだしたのは何歳頃ですか?
・今まで何か対策はされましたか?
・対策された方で育毛剤の方は品名、薬処方の方は期間、その他の方はご記入ください。
・親族で薄毛の方はいらっしゃいますか?
・お酒は飲みますか?
・毎日タバコは吸いますか?
健康診断等にて採血検査を1年以内に受けられましたか?
・気になるデータがあった方はどんな内容ですか?
・心臓や血圧に関する疾患・肝/腎臓に関する疾患はありますか?
・疾患がある方は疾患名をご記入ください。
・お薬のアレルギーはありませんか?
・アレルギーがある方は薬品名をごく入下さい。
・現在、服用または使用されているお薬はございますか?
・ある方は薬品名をごく入下さい。
・当クリニックをどちらでお知りになりましたか?
備考

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